Hroniska nieru mazspēja

Hroniska nieru mazspēja ir nieru funkciju samazināšanās līdz pat to pilnīgai izsīkšanai. HNM pamatā ir nieru fizioloģisku procesu traucējumi, tā ir visu nieru slimību gala stadija. Biežākie cēloņi:
1. hronisks glomerulonefrīts (50 - 60%);
2. hronisks pielonefrīts (15 - 20%);
3. nieru policistoze (7 - 10%);
4. diabētiska nefropātija;
5. smaga nieru tuberkuloze.

Morfoloģiskās pārmaiņas visiem slimniekiem ir vienādas - glomeruļi, kanāliņi un asinsvadi aizvietojas ar saistaudiem. Rodas nefroskleroze.
Klīniski HNM izpaužas tad, ja darbojas mazāk par 30% nefronu, bet terminālā stadija iestājas tad, ja darbojas mazāk par 10% nefronu.

HNM pirmās stadijas, kad palielinās kreatinīna vai urīnvielas daudzums asinīs, apzīmē ar terminu hiperazotēmija. Kad nieru mazspēja izpaužas ar klīniskiem simptomiem, lieto terminu urēmija. Urēmijas gadījumā organismā uzkrājas dažādas kaitīgas vielas, ko veselas nieres normāli izvada laukā. Pie urēmiskiem toksīniem pieder urīnviela, kreatinīns, hipūrskābe, urīnskābe un citas vielas.

HNM attīstās pakāpeniski, gadiem ilgi. Izšķir četras HNM stadijas (galvenais rādītājs - glomerulārās filtrācijas ātrums - GFĀ):
1. Pilna kompensācija - GFĀ samazinās līdz ap 50-70 ml/min. (N - 105-125 ml/min.). Veseli nefroni strādā ar pārslodzi un hipertrofējas. Līdz ar to kreatinīna un urīnvielas līmenis var nepalielināties, ir normāls. Klīnisko simptomu nav.
2. Kompensēta aizture - GFĀ mazinās līdz 25-30 ml/min. Asinīs palielinās kreatinīna un urīnvielas daudzums. Pacients var justies noguris, mazinās darbaspējas. Bet urēmijas simptomu vēl nav.
3. Dekompensēta aizture - GFĀ ir mazāks par 20-25 ml/min. Parādās urēmijas klīniskie simptomi. Slimnieks jāsāk gatavot hemodialīzei.
4. Terminālā stadija - GFĀ ir tikai 5-10 ml/min.Mazinās urīna daudzums. Spilgti izteikti visi urēmijas simptomi.

Klīniskā aina: ir iesaistītas visas orgānu sistēmas.
1. Uropoētiskā sistēma –
a. viens no pirmajiem simptomiem var būt niktūrija (mainīts ir urīna izdalīšanās ritms, daudzums ir normāls) un slāpes.
b. Terminālajā stadijā iestājas oligūrija.
2. Āda –
a. Āda ir ar dzeltenbrūnu nokrāsu, sausa un trausla.
b. Var būt sakasījumi un iekaisuma procesi dažādas lokalizācijas un pakāpes.
c. Vēlāk parādās ādas nieze un "urēmiskā sarma", kas rodas, urīnvielai uzkrājoties uz ādas.
3. Nervu sistēma –
a. bieži rodas urēmiskā polineiropātija ar jūšanas traucējumiem un kustību traucējumiem.
b. Pavājinās koncentrēšanās spējas, attīstās domašanas traucējumi.
c. Terminālajā stadijā var būt krampji.
4. Sirds asinsvadu sistēma:
a. gandrīz vienmēr ir hipertensija, un tā ir grūti ārstējama;
b. vēlāk pievienojas sirds mazspēja - hroniska un akūta (plaušu tūska);
c. hiperkaliēmijas dēļ var rasties sirds ritma traucējumi, tajā skaitā kambaru fibrilācija un asistolija;
d. novēlotos gadījumos konstatē urēmisko perikardītu, ja hemodialīze nav pietiekami intensīva, var rasties sirds tamponāde;
e. ātri attīstās ateroskleroze, ir liels KSS (koronārās sirds slimības) risks.
5. Elpošanas sistēma –
a. visbiežāk rodas urēmisks traheīts, bronhīts vai pneimonija, pleirīts.
b. Visnopietnākais bojājums ir t.s. "urēmiskā plauša" - sākumā intersticiālā plaušu tūska ar pneimoniju, pēc tam - īsta, alveolārā plaušu tūska.
6. Gremošanas trakts –
a. dispepsija (slikta apetīte, slikta dūša, vemšana),
b. stomatīts, gingivīts, čūlas visā gremošanas traktā,
c. gastrīts, pankreatīts, hepatīts.
d. Vēlīnās stadijās - metaliska garša mutē, urīna smaka no mutes.
7. Muskuļu un kaulu sistēma - renālā osteodistrofija. Var būt divi veidi:
a. Fibrozais osteīts - mazinās kaulu masa, notiek kaulu uzsūkšanās. Sūdzas par kaulu un locītavu sāpēm, sāp krusti pēc iešanas, pēdas utt.
b. Osteomalācija - kaulu mīkstināšanās, var būt lūzumi (biežāk lūst ribas, iegurnis), kaulu deformācijas.
8. Asinsrades sistēma - slimnieki cieš no
a. anēmijas - nefrosklerozes dēl samazinās eritropoetīna sintēze;
b. asiņošanām – Tr (trombocītu) disfunkcija.

Urēmiskā koma - HNM terminālā stadija. Bezsamaņa parasti ir dziļa, bet nereti slimnieki ir ļoti nemierīgi - mētājas, vaid. Elpošana ir dziļa, ritmiska - t.s. Kusmaula tipa elpošana. No mutes dobuma jūtama izteikta urīna smaka.

Diagnostiskie pasākumi:
1. Pamatslimības diagnostika - Rtg, USG, KMR, radioloģiska nieru izmeklēšana, nieru biopsija.
2. Urīna analīze –
a. samazinās urīna blīvums,
b. blīvuma svārstības kļust monotonas - hipoizostenūrija.
3. Asinīs:
a. klīniskā analīze - anemija,
b. elektrolīti - hiponatriēmja, hipokalciēmija, hiperkaliēmija,
c. bioķīmija - palielinās urīnvielas (N - līdz 6,7 mmol/l) un kreatinīna (N - 97,2 mkmol/l) koncentracija asinīs.
4. Glomerulārās filtrācijas ātruma noteikšana - tā noteikšanai mūsdienās lieto vienkāršotas matemātiskas metodes,
a. piem. Kokrofta - Golta formula, pēc kuras kreatinīna klīrenss ir

Vīriešiem GFĀ = (140 - vecums) x masa(kg) = XX (ml/min)
SCr x 72

Sievietēm GFĀ = (140 - vecums) x masa(kg) X 0,85 = XX (ml/min)
SCr x 72

SCr - kreatinīna koncentrācija asinīs, mg/dl
Kreatinīns veidojas no kreatīna skeleta muskulatūrā, tā izdale ir vienmērīga, tas tiek brīvi filtrēts glomeruļos un netiek reabsorbēts kanāliņos. N - 95-120 ml/min. vīr., 105 ml/min. siev.

5. Radioizotopa nefrogrāfija - ar to palīdzību var noteikt nieru funkcijas.
6. AS regulāra kontrole.

Konservatīva ārstēšana (pirms kļūst nepieciešama nieru aizstājterapija).
Mērķis - palēnināt HNM progresēšanu un mazināt urēmijas simptomus.
1. Rēžīms - jāierobežo fiziskā slodze, pacientam arī dienā jāatpūšas guļus stāvoklī (vismaz 1 - 2 st.).
2. Diēta –
a. sāls - jāierobežo līdz 3-4 g dn,
b. šķidrums - dienā patērēta šķidruma daudzumam jābūt vienlīdzīgam izdalīta šķidruma daudzumam plus vēl 500 ml. Ik dienas janosaka uzņemta šķīdruma daudzums un izdalīta urīna daudzums. Ja uzņemta šķidruma daudzums ir mazs - draud dehidratācija, ja liels - ūdens intoksikācija.
c. kālijs - jasamazina K daudzums diētā (ja ir hiperkaliēmija) - neiesaka lietot augļu un dārzeņu sulas, žāvētus augļus, tomātus, upenes utt.;
d. olbaltumvielas - ieteikums ir lietot ap 0,8 g/kg olbaltumu dienā. Olbaltumu daudzuma stingra ierobežošana uzturā (zem 0,5 g/kg dienā) nav saistīta ar labāku prognozi, bet izraisa novājēšanu un sliktu barojumu. Veselīgāk ir lietot augu valsts olbaltumus.
3. Medikamentozā ārstēšana:
a. AS (arteriālā asinsspiediena) korekcija - AKE inhibitori, kalcija antagonisti, BAB (beta adreno blokatori);
b. anēmija - eritropoetīns, dzelzs preparāti i/v (Venofer, Infed);
c. elektrolītu disbalansa novēršana - i/v sāļu šķīdumi, glikoze, hemodēzs u.c.
d. multivitamīni, simptomatiska ārstēšana.

Nieru aizstājejterapija:
1. Ekstrakorporālā hemodialīze.
2. Peritoneālā dialīze.
3. Nieru transplantācija.

Ekstrakorporālā hemodialīze.
Dialīzes pamatā ir vielu apmaiņa caur puscaurlaidīgu membrānu. Gar membrānas vienu pusi plūst slimnieka asinis, gar otru - dialīzes šķidrums. Membrānas poras ir pietiekami lielas, lai caur tām brīvi pārvietotos ūdens, elektrolīti, urēmiski toksīni un citas vielas ar mazu molekulmasu. Bet membrānu nevar šķērsot lielmolekulāri savienojumi - olbaltumi, vīrusi, nemaz nerunājot par asins formelementiem. Notiek toksīnu difūzija cauri membrānai atkarā no vielu koncentrācijām. Piemēram, urēmiski toksīni pārvietojas no asinīm dializātā, jo tur tie nav sastopami. Arī kālijs difundē dializātā, jo tur tā koncentrācija ir mazāka. Mērķis - uzturēt pacienta dzīvību.